2022-06-07 11:07

人们正在使医疗保健更加公平


世界上从未有过更好的医学、更博学的医生或更强大的疾病数据。但这些好处并不是平等分享的。举一个显著的例子:美国疾病控制和预防中心两年的数据显示,美国黑人、西班牙裔和印第安人比白人更有可能因COVID住院和死亡

卫生不平等包括缺乏获得适当保健的机会,未能解决影响健康的社会因素,以及一些社区的人们忍受危险的条件。实现公平需要在所有这些方面开展运动。这四位医疗保健冠军——一位挖掘数据的流行病学家、一位积极的助产士、一位以诊所工作换取社区活动的医生和一位跟踪污染的企业家——体现了这一努力。-J.H。

健康的社会规则

Michael Marmot

Michael Marmot一生都在研究数据查找、分析和应用。12岁时,他专注于板球统计。当他还是个学生的时候,它是医学的分支;他掌握了生物化学、生理学和流行病学。20世纪60年代,当他在悉尼当医生时,他的目标是他的病人。Marmot着迷于将它们统一或区分的东西,仿佛它们也是一组数据。

Marmot的思维方式最终将通过激励工具来确定健康的社会决定因素,从而影响数以百万计的其他医生。那时还没有这样的框架。他说:“有一种观点认为,如此明显地影响病人健康的社会条件超出了医生的能力范围。”当他想到一位被丈夫虐待、与慢性疼痛作斗争的移民母亲,或者一名经历过艰难童年、如今经历过抑郁症的年轻女性时,他想知道:为什么要治疗人们,然后又把他们送回导致他们生病的环境?

1971年,Marmot转向研究,在加州大学伯克利分校攻读博士学位,研究冠心病。当时的教科书将其归咎于饮食和吸烟等行为因素,但Marmot怀疑压力和社会因素也有影响。1976年,他对日裔美国男性的医疗记录进行了分析,证实了这一点——生活方式最西化的男性患冠心病的比率比生活方式更传统的日本男性高3到5倍,这种差异不能用食物或烟草来解释。

他在20世纪70年代末和80年代在白厅进行的研究同样表明,英国公务员的健康状况与收入和工作满意度等因素有关。Marmot发现,员工在工作场所的等级越低,死于心脏病的风险就越高。

在接下来的30年里,土拨鼠积累了更多的见解和数据。例如,他在2012年发现,对青少年健康状况最有力的预测因素是国家财富、收入不平等和受教育的机会。他的工作在卫生政策和医学界确立了“健康的社会决定因素”一词,并使其合法化。

Marmot的方法改变了医生、公共卫生专家和政府对健康不平等的看法。2008年,英国卫生大臣要求他调查健康差距。由此产生的《土拨鼠评论》(Marmot Review)揭示,不公正会损害几乎所有英国公民的健康,而且是可以预防的。

由于土拨鼠的影响,今天的医生有了谈论社会状况的方法,并通过社区伙伴关系来解决这些问题——这种做法被称为社会处方。“理解健康问题社会决定因素确保你专注于患者所重视的问题,而不仅仅是物质是什么,”山姆Everington说,布罗姆利的弓中心全科医生在伦敦,他开创了社会处方和引用了土拨鼠的工作培训医生的关键。

如今,Marmot是伦敦大学学院卫生公平研究所的主任。他的作品被引用超过25万次。他的《评论》已经从2019年的地中海东部蔓延到2021年的曼彻斯特。他的重点仍然是数据:“健康公平来自于社会更大的公平,”他说。

出生时交付股权

Shafia梦露

Illustration of Shafia Monroe

20世纪70年代,波士顿的少女莎菲娅·门罗(Shafia Monroe)了解到一个令人震惊的事实:黑人婴儿比任何其他种族的婴儿更容易死亡。科学界似乎并不急于解决这一差距。“我们有哈佛大学(Harvard)和塔夫茨大学(Tufts),但没人做任何事情,”她记得当时这样想。

这一早期知识激发了她毕生的努力,让更多的黑人母亲有机会得到助产师和助产士的帮助。助产士是在分娩过程中为母亲提供实际和情感支持的照顾者。由于这项工作,梦露被公认为黑人助产士运动之母。

由于黑人妇女在医疗保健中经常被误诊、虐待和种族歧视,她们和她们的婴儿更有可能死于分娩。被称为“奶奶”助产士的黑人妇女在解放后的南方帮助像她们这样的母亲,受到启发,梦露自己接受了助产士培训,并意识到一件重要的事情:如果更多的黑人母亲可以从其他黑人妇女那里得到一对一的分娩支持,她们和她们的孩子可能会更健康。

她还没有经验证据,但她知道黑人妇女需要其他有色人种妇女的支持,无论是在家分娩的助产士,还是在医院分娩的助产师。1978年,梦露成立了非营利组织传统生育组织,很快她就开始与来自加纳、乌干达、巴基斯坦和阿拉巴马州的类似专业人士合作。她们一起培训助产士,教授5美元的分娩课程,提供母乳喂养信息,支持在家分娩。1988年,马萨诸塞州公共卫生部开始资助他们的工作。梦露回忆说:“医生打电话给我们,是因为人们的分娩结果更好了。”

从那时起,研究证实了她的观察。2007年,一项对1.1万多名女性分娩结果的对比分析发现,在助产师的支持下,二胎母亲的剖腹产率较低。2017年的一项规模较小的研究发现,使用助产师的女性早产和低出生体重婴儿的比例较低。

1991年,梦露成立了国际传统生育中心(ICTC),培训了2000多名助产师。2011年,她帮助俄勒冈州通过了一项立法,通过医疗补助计划报销助产师的费用。其他州也纷纷效仿。

密歇根大学人口研究中心(University of Michigan Population Studies Center)的研究教授阿尔林·格罗尼莫斯(Arline Geronimus)说:“社区能力强、文化和结构能力强的助产师可以让产房对产妇来说更安全。”他的研究成果已经证明了种族歧视给黑人母亲带来的健康负担。她赞扬国际红十字委员会培训了更容易被有色人种女性信任的助产师,以及允许低收入人群获得助产师服务的政策工作。

不平等依然存在,然而;与白人相比,黑人婴儿的死亡率是白人的2.3倍,黑人妇女死于怀孕相关原因的可能性是白人的3.5倍。因此,梦露的工作仍在继续,她倡导通过一项阿拉巴马法案来扩大传统助产士护理的范围,并指导其他为生育正义而奋斗的人。她说:“我孤独了很多年,但这个运动已经在下一代人身上产生了。”

视不平等为疾病

维拉Cordeiro

Illustration of Vera Cordeiro

维拉·科代罗(Vera Cordeiro)创立了世界上最具影响力的健康项目之一,但作为一个孩子,她从来不想接近医学。她热爱艺术和文学,每天都在自己的树屋里写诗,并反思自己——出生在里约热内卢外的一个富裕家庭——与邻居们不同的生活经历——他们中的许多人生病了,也贫穷了。

迫于家庭压力,Cordeiro去了医学院,在那里她遇到了一位同样对人感兴趣的教授。如果有人死于心脏病发作,这位教授会鼓励他的学生考虑病人的婚姻或工作等环境如何影响他们的病情。1988年,当科代罗在拉戈亚里约热内卢医院的儿科病房工作时,她亲眼看到了生命和医学是如何交织在一起的。

科代罗说:“我们会治疗一个肺炎的孩子,但之后我们会把她送回一个她吃不好饭或她父亲失业的家里,然后她又会带着不同的感染回来。”其他医生也面临着同样的挫折,所以她开始问她的病人一些非医疗方面的问题,比如他们是否有食物、干净的水或工作,她呼吁其他医疗专业人士和朋友帮助他们。

1991年,她在医院创办了Associação Saúde Criança Renascer,将这家非正式的诊所变成了一个正式的组织。通过该协会,医生可以筛查贫困、失业、住房问题和其他疾病的根源,而志愿者则用金钱、食物和其他资源帮助满足这些需求。这些团队还帮助父母制定家庭行动计划,围绕获得营养食物和稳定工作培训等问题制定长期目标。

“Saúde Criança是设计和实施全面反贫困项目的先驱,”乔治城大学(Georgetown University)专门研究健康结果的公共政策教授詹姆斯·哈比亚里马纳(James Habyarimana)说。他赞扬该组织认识到贫困的一个方面(如收入)如何影响住房等共同决定儿童健康的其他方面。他说,除了世界上最贫穷的地区,其他地区都可以效仿。

根据哈比亚里马纳2013年的研究,参加该项目的儿童需要手术或临床治疗的可能性明显降低。如果他们住院,他们的停留时间比其他孩子短86%。在项目开始时,56%的家庭认为他们的幸福感很差或很差,但到项目结束时,51%的家庭认为他们的幸福感很好或很好。

这一成功或许可以解释为什么现在被称为达拉研究所(Dara Institute)的组织发展迅速。它在巴西为7.5万人提供了服务,并启发了非洲、亚洲和拉丁美洲的约20个项目。它甚至已经到了巴尔的摩,自2017年以来,马里兰大学一直在调整达拉的方法,以适应当地的环境。

现年71岁的科代罗是达拉研究所的所长,仍在为疾病背后的人而奋斗。她展示了病人房子前后对比的照片——曾经破败的浴室,曾经破裂的门现在经过了翻修,让家庭在家里生活得更有尊严——她说,他们的故事让她继续下去:“人们打动了我的心。”

我们呼吸的空气

黛维达赫茨尔

Illustration of Davida Herzl

达维达·赫茨尔(Davida Herzl)在南加州长大,她的父母经营着一家供应链企业,她常常和父母一起眺望长滩港,看着集装箱船运进。她想知道这些船只的排放如何影响附近的居民。她现在说:“你看到了让我们的生活变得方便所需要的弱点。”

作为一个成年人,赫茨尔创造了一个强大的基于传感器的污染测量系统,以证明许多人的怀疑:贫穷的社区空气质量差。

她说,她的工作中社会公正的部分很久以前就扎根了,当时她是一个多种族的犹太女孩,她相信每个人都有权享有清洁的空气。但直到2008年,她才找到了行动的方法。当年发表的一项具有里程碑意义的研究将空气污染与过早死亡和一系列疾病联系起来,包括哮喘、呼吸道感染、肺癌和心脏病。随后的研究发现,这些后果对有色人种群体的影响不成比例。

不久后,赫茨尔的企业家就出现了。尽管面临减排压力,但大多数利益相关方不知道如何解决这个问题。“我们完全没有数据和测量基础设施来理解两件非常关键的事情:排放来自哪里,它们对谁产生了影响?”她说。2010年,赫茨尔成立了一家名为Aclima的科技公司,该公司使用传感器来测量超局部水平的空气污染和温室气体。Aclima通过汇总一段时间内的数据点来创建高分辨率的空气质量地图,例如显示二氧化碳或一氧化碳的集中地。

Aclima与政府和地方组织者合作,利用由此产生的数据地图来推动行动。2015年,与NASA、美国环境保护局和谷歌合作的一个项目在谷歌街景车上使用Aclima传感器,对丹佛的空气质量进行了全面分析。2019年,圣地亚哥的一项类似努力显示,在拥有繁忙边境港口的奥泰梅萨和圣伊斯多罗社区,细颗粒物和黑碳浓度很高。这两种污染物与心肺功能障碍和认知功能差有关。同年,对西奥克兰的一个街区一个街区的分析发现,马库斯·加维广场和曼德拉公园大道附近的二氧化氮含量特别高,那里是湾区贫困率最高的地方。

忧思科学家联盟的高级工程师David Reichmuth说:“赫茨尔与当地组织所做的工作非常重要,因为它有助于确定在制定减少污染暴露的政策时应该优先考虑哪些社区。”他2019年的报告显示,在加州,拉美裔、非裔和亚裔比白人接触到更多的车辆污染。

Reichmuth提到了西奥克兰,在那里Aclima的空气质量分析被一些社区团体使用,如西奥克兰环境指标项目,以制定一项旨在减少排放的计划。

赫茨尔说,通过这些和其他举措,数据引领了对话:“这不是指责,而是说,‘这是科学。我们要共同做些什么呢?’”

本文是《创新:健康公平》(Innovations In: Health Equity)的一部分,这是一篇独立编辑的特别报告,由武田制药(Takeda Pharmaceuticals)提供资金支持。

https://www.scientificamerican.com/article/people-who-are-making-health-care-more-fair/使医疗保健更加公平的人们